ENQUÊTE

Complémentaire santé pour tous - Ani

Les points à vérifier dans votre contrat

Publié le 22 décembre 2015

Les salariés vont devoir décrypter les garanties proposées. Et ce n’est que lorsqu’ils auront bien en main les cartes de leur contrat Ani qu’ils pourront choisir d’y renoncer (s’ils le peuvent), de s’en contenter, ou de le compléter. « Le salarié doit devenir un consommateur de santé "actif", se plonger dans le contenu de sa complémentaire afin d’estimer les niveaux de couverture qu’elle garantit », remarque Olivier Pericchi. Selon ce professionnel, les postes qui feront la différence seront ceux de l’hospitalisation et des médecines spécialisées, ainsi que le dentaire si l’on a des enfants.

Des entreprises plus ou moins « responsables »

Se retrouver dans le maquis des offres s’annonce d’autant plus difficile que les formules mises en place dépendent de la stratégie de l’entreprise en matière de politique sociale et des moyens dont elle dispose pour la mettre en œuvre. Certaines soignent leurs contrats d’assurance collective pour retenir leurs salariés, d’autres se contentent du « minimum syndical ». Si nombre de TPE et PME souscrivent un socle de base financé a minima (50 %), d’autres mettent le curseur plus haut. Voire prennent partiellement à leur charge des formules plus couvrantes. D’autres encore optent pour des socles Ani à plusieurs vitesses (cadres dirigeants, cadres, non-cadres). Par ailleurs, la formule même des cotisations qui, rappelons-le, sont, pour la part employeur, assimilables à un revenu et soumises à l’impôt, peut différer selon les entreprises. Et, au sein d’une même structure, se décliner en plusieurs options : cotisation famille unique (quelle que soit la situation familiale), cotisation isolée famille (personnes seules), cotisation adulte-enfant, etc.

Trois sur-couvertures

Nonobstant leurs différences, les offres reposent sur trois types de logiques :

– l’offre collective gigogne. Il s'agit d'un contrat unique qui repose sur un socle Ani souvent réduit à sa plus simple expression. Puis cette base est enrichie d’options complémentaires financées par le salarié dans des proportions variables selon la générosité de l’entreprise. Les différentes formules doivent toutefois être « responsables », ce qui limite la marge de manœuvre pour la prise en charge ;

– deux contrats collectifs. L’entreprise souscrit un contrat socle qu’elle finance par exemple à 100 % et elle ouvre parallèlement une sur-complémentaire collective à adhésion facultative, laissée à la main de l’assuré. Ce contrat distinct n’est plus contraint par les critères responsables. Généralement mise en place et gérée par le même assureur, cette solution a l’avantage de faciliter les remboursements ;

– l’entreprise se contente de répondre à son obligation légale avec la mise en place du panier Ani. L’assuré devra alors éventuellement payer une sur-complémentaire individuelle (ou conserver celle qu’il avait).

Le yo-yo des tarifs…

Il est encore trop tôt pour avoir le recul suffisant sur la tarification de la complémentaire santé pour tous. Une chose est sûre toutefois, la guerre commerciale engagée par les assureurs les a conduits à proposer aux entreprises des socles Ani à prix « cassés ». Ce qui ne joue pas forcément en faveur des salariés : ces tarifs d’appel pourront en effet être renégociés à la hausse dès que l’occasion s’en présentera. Et les compagnies vont avoir tendance à compenser le manque à gagner de ce socle en surfacturant certains des postes de la sur-complémentaire collective. Il n’est pas exclu pour autant que la concurrence à laquelle vont se livrer les assureurs sur le front de la sur-complémentaire individuelle contribue à un maintien des prix dans des zones raisonnables. Pour l’heure, si l’on en croit les estimations d’Olivier Pericchi du groupe Henner, « l’échelle tarifaire varie de 14 € environ par mois pour le panier le plus basique, à 30 € pour le "mieux disant", avec une moyenne qui tourne autour de 20 € ». Évidemment, la sur-complémentaire sera d’autant plus lourde que le socle de base sera étroit. Mais les variations peuvent être de plus grande ampleur. Les réajustements de prix et de garanties n’ayant pas fini de produire leurs effets, ce n’est que dans plusieurs mois que l’assuré saura s’il sort gagnant de la complémentaire pour tous ou… dindon de la farce !

Le saviez-vous ? Si l’employeur revient, par une décision unilatérale, sur son choix initial de financer à 100 % la complémentaire santé qu’il aura mise en place, le salarié est en droit de refuser ces nouvelles conditions d’adhésion.

Sur-complémentaire : un remboursement à plusieurs vitesses

L’assurance maladie n’identifie qu’une seule complémentaire santé. Si vous souscrivez une sur-complémentaire individuelle qui ajoute une troisième couche de remboursement à celle de la Sécurité sociale et de la complémentaire d’entreprise, vous ne bénéficierez pas du système de remboursement automatisé. Pour toucher le surplus qui vous est dû, vous devrez faire parvenir un courrier spécifique à votre assureur individuel, avec les justificatifs de remboursement des niveaux 1 et 2. En revanche, si vous avez adhéré à une sur-complémentaire souscrite par votre entreprise auprès de l’organisme qui assure déjà le socle obligatoire Ani, le remboursement automatisé fonctionnera et vous profiterez du tiers payant sur la part prise en charge par la sur-complémentaire.

3 questions à Jean-Charles Naimi, responsable du site d’informations Previssima.fr

QCA : La complémentaire santé pour tous est-elle une si bonne chose qu’annoncée ?

Jean-Charles Naimi : Dans le principe oui, mais dans la réalité cela s’avère plus compliqué et cela pourrait niveler par le bas la couverture santé d’entreprise. Globalement, cette réforme a cependant la vertu de faire bouger les lignes. Surtout, le salarié va devoir se poser les bonnes questions. Qui finance quoi ? Quelle est l’étendue des couvertures proposées ? Quelles sont les limites de prise en charge ? Quel est son besoin réel ?, etc. En cela, l’Ani induit un véritable progrès. Par ailleurs, les assureurs vont devoir faire davantage de prévention, développer des services annexes afin d’apporter leur propre valeur ajoutée à des offres de base relativement normées et favoriser des pratiques de santé plus « qualitatives ».

QCA : Pensez-vous que l’Ani aura un effet concurrentiel bénéfique pour l’assuré ?

J.C.N. : D’un côté les salariés pourront être contraints de souscrire une sur-complémentaire pour bénéficier d’une meilleure prise en charge que celle prévue par le contrat d’entreprise doublement bordée a minima par le panier de soins de l’Ani et a maxima par les contraintes du contrat santé collectif « responsable ». Cela risque donc de se solder par des surcoûts importants. Mais l’appel d’air que crée l’Ani sur le marché des collectives ne sera pas sans effet sur la guerre des prix à laquelle les assureurs vont se livrer au niveau de la sur-complémentaire et il n’est pas exclu que l’assuré soit gagnant au bout du compte.

QCA : Quels conseils donner aux salariés qui vont découvrir leur nouvelle complémentaire santé ?

J.C.N. : Prendre le temps de s’informer. De nombreux cas de dispense sont envisageables. Les salariés déjà présents dans une entreprise qui a mis en place sa complémentaire santé par décision unilatérale ont la possibilité de la refuser. Ce cas s’annonce fréquent dans les petites entreprises de moins de dix salariés. Cela va contraindre les salariés à peser le pour et le contre de la proposition de santé faite par leur employeur, à la comparer le cas échéant à leur propre complémentaire santé individuelle, donc à agir en consommateur plus éclairé.

Laurence Delain-David